I Introducción. II Una gobernanza en salud autónoma. III Aplicación a México. IV Conclusión. V Bibliografía.
Resumen
En este breve ensayo abordaremos una mirada divergente respecto a la toma de decisiones político-sanitarias, y culminaremos con la aproximación a una propuesta para la conformación de dos órganos estatales dotados de facultades y competencias que lo convierten en autoridad sanitaria, a los cuáles les correspondería una gobernanza en salud.
Abstract
In this short essay -which certainly falls short on the subject- we will address a divergent view of political-health decision-making, and we will culminate in an approximation of a proposal for the formation of two State bodies with powers and competences that make it health authority, which would be responsible for health governance.
I. Introducción.
Uno de los fines del Estado -en término genérico- es garantizar el acceso a la salud en el más alto nivel posible a todo aquel que se encuentre en territorio bajo su soberanía; para ello es necesaria la existencia de órganos especializados en la materia, a quienes les corresponde la rectoría en salud.
La crisis sanitaria derivada del COVID-19 a nivel mundial ha dejado ver la posible génesis de un problema que han enfrentado los sistemas de salud de los distintos países, en lo que respecta a la toma de decisiones de carácter urgente para combatir amenazas inminentes a la salud pública. Una de las causas de este problema relacionado a la inmediatez y certeza en la toma de decisiones, puede deberse a la intervención por parte de sujetos no especializados en materia de salud, o que tengan un enfoque o intereses diferentes al del fortalecimiento de la salud pública; principalmente cuando nos referimos a países donde la rectoría de la salud corresponde a un modelo centralizado bajo mando de actores que responden directa o indirectamente ante un interés electoral, como lo puede ser un presidente o primer ministro.
II. Una gobernanza en salud autónoma
En la mayoría de los países, existe una rectoría del sistema de salud vinculada a sujetos que responden ante un electorado, ya sea por depender de un poder ejecutivo o de un parlamento. De mantenerse la rectoría sanitaria a cargo de un modelo regido por actores políticos en el que las decisiones de mayor relevancia son tomadas por no especialistas en la salud, creemos que ante otra amenaza de magnitud similar a la del COVID-19 pueda existir una dilación en la toma de decisiones inmediatas o, incluso, que las medidas sean muy mínimas -como ocurrió en algunos países ante el virus-. Ante esto, vemos la necesidad de un nuevo modelo independiente que no sea solo una rectoría, sino que la rectoría forme parte de una gobernanza en salud.
Respecto a la palabra “gobernanza”, el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua nos señala lo siguiente:
“1. F. Arte o manera de gobernar que se propone como objetivo el logro de un desarrollo económico, social e institucional duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el mercado de la economía.
2. f. desus. Acción y efecto de gobernar o gobernarse.”
Ahora bien, la “gobernanza en salud” podríamos definirla como aquel conjunto conformado por las instituciones del Estado encargadas de “gobernar” la salud de la población, junto con las decisiones tomadas por estas; este conjunto de órganos y decisiones tiene como fin el de garantizar el Derecho Humano a la Salud de los habitantes en un determinado territorio, y deben encaminarse a un constante desarrollo en todos sus ámbitos. En este proceso debe existir intervención de personal especializado en la materia que provenga de la sociedad civil organizada, gremios, gobierno y academia.
Una vez definida la “gobernanza en salud”, proponemos un modelo de ella independiente de intereses electorales y de un poder ejecutivo o primer ministro con obligaciones compartidas, lejos de un modelo burocrático.
El modelo que proponemos implica la existencia de nuevas instituciones del Estado necesarias para la atención a la salud, que reemplacen a las existentes; formándose así un nuevo sistema de salud. Este nuevo sistema de salud deberá regirse por los siguientes principios:
• Unidad: El Sistema de Salud deberá ser uno solo, estando todos los servicios públicos de salud bajo su encargo directo. Los proveedores de servicios privados de salud deberán contar con la autorización del órgano competente del sistema de salud.
• Independencia: El sistema de salud se basará en la ciencia y debe ser independiente de cualquier otro órgano del Estado, así como de intereses económicos o electorales. Su único objetivo será garantizar la salud de los habitantes del territorio correspondiente, debiendo para ello impulsar la investigación y educación en salud. El sistema deberá contar en uno de sus órganos con un área encargada del desarrollo de infraestructura médica, a la cual le corresponderá la construcción de centros médicos con los estándares de calidad correspondientes y en los lugares necesarios.
Para garantizar su independencia y correcto funcionamiento, deberá contar con una partida mínima presupuestaria establecida en la Constitución, respecto a la cual no podrá ser inferior el recurso que se le destine.
• Inmediatez: Su conformación exclusiva por expertos en Salud provenientes de distintos sectores, así como las facultades que se le confieren a sus órganos, dotan al sistema de salud de una toma de decisiones rápida y precisa para hacer frente a cualquier amenaza a la salud pública. Debe contar con un fondo monetario de rápido acceso para la atención de amenazas a la salud pública, con la cual pueda hacerse de insumos e infraestructura, así como de la contratación del personal necesario.
• Imperatividad: Las decisiones que tomen los órganos que encabezan al sistema de salud serán de observancia obligatoria para todos los demás órganos y poderes del Estado, así como para la población. Estas decisiones deberán tomarse con estricto respeto a los Derechos Humanos.
• Profesionalismo: El sistema de salud contará con personal con amplia capacitación proveída de manera gratuita, y su ingreso al sistema será en igualdad de condiciones mediante convocatorias abiertas al público. Existirá un sistema de carrera, mediante el cual, el personal más apto ejerza cargos de mayor relevancia en la toma de decisiones. Se garantizará una disciplina y permanencia del personal.
• Investigación: El sistema de salud debe ir a la vanguardia con respecto a los padecimientos de los ciudadanos; por ello, debe contar con un sistema de investigadores que lleve a cabo el desarrollo de tratamientos novedosos capaces de garantizar la salud. La partida destinada a esta actividad provendrá de la asignada al propio sistema de salud.
• Transparencia: El sistema de salud estará obligado a rendir cuentas respecto al ejercicio de recursos financieros y su destino, así como a informar a la población sobre las acciones que lleve a cabo.
Para garantizar estos siete principios, este sistema deberá estar prescrito en la propia norma constitutiva del Estado, la cual también deberá garantizar el ejercicio de facultades de toma de decisiones suficientes para garantizar la salud ante cualquier amenaza. En ella deberán establecerse las bases para su organización, así como la garantía de la partida presupuestaria mínima señalada en el principio de independencia.
Respecto a los organismos que encabezarían el sistema de salud -que les correspondería la gobernanza-, proponemos los dos siguientes:
• Un órgano ejecutivo: Tendrá como función velar por la salud pública; por ello, dentro de sus facultades estará: conceder autorizaciones a proveedores de servicios de salud privados, dirigir la educación e investigación en salud, crear y dirigir políticas de salud en general, emitir normas técnicas de procedimientos de atención a la salud y, la toma de decisiones y medidas necesarias para garantizar la salud de la población. Deberá estar encabezado por un órgano colegiado conformado por especialistas en salud, quienes deberán estar en el cargo un periodo de tiempo establecido que sea suficiente para garantizar su independencia.
Dentro de sus competencias especiales, este órgano deberá contar con la facultad de declarar un estado de amenaza inminente a la salud pública o declarar una emergencia sanitaria. En estricto sentido, a este órgano le corresponde la gobernanza en salud.
• Un órgano de administración: Encargado de la administración del sistema de salud; quien proveerá de los recursos humanos, materiales y financieros para el perfecto funcionamiento del sistema. De igual manera que al anterior, le encabezaría un órgano colegiado conformado por especialistas en Administración en salud.
Este órgano tendrá bajo su encargo la disciplina, carrera y permanencia del personal de la salud. En esto último, sería importante complementar con un sistema de carrera médico-hospitalaria con capacitación gratuita. De manera que los más aptos sean quienes ocupen los cargos mas importantes en la toma de decisiones. Este órgano también tendría a su cargo el resolver respecto a procedimientos administrativos-sancionadores respecto a mala praxis médica en el sector público.
Para garantizar la autonomía e independencia del sistema de salud, este órgano debe contar con un área encargada de los respectivos procedimientos administrativos para la adquisición de insumos médicos y la construcción de inmuebles; con ello se garantizaría que las construcciones de los centros de salud sea en los lugares que -previo estudio- sean considerados estratégicos para el sistema de salud, así como que la calidad de los insumos sea la más alta.
Ambos organismos deberán trabajar de manera coordinada. Los órganos colegiados que les encabecen deberán estar conformados -en igualdad- por personal nombrado por el gobierno, gremios, sociedad civil organizada y academia.
Estos dos órganos no estarían completos sin un fondo monetario para la atención de emergencias sanitarias al cual los órganos de gobernanza en salud puedan acceder sin dilaciones, previa declaratoria de emergencia sanitaria. Con dicho recurso los órganos pueden hacerse rápidamente de personal, insumos e infraestructura necesaria para la atención de una crisis de la magnitud del COVID-19 o similar. Todo esto, con la respectiva transparencia y vigilancia del destino y aplicación de los recursos por parte de otros órganos del Estado competentes para ello -como lo ha sido en muchas ocasiones el poder legislativo-. La partida destinada a este fondo deberá ser acumulable conforme al paso del tiempo, con la finalidad de enfrentar en un futuro a cualquier amenaza a la salud pública sin que las acciones llevadas a cabo se vean afectadas por el estado en el que se encuentren en ese momento las finanzas estatales.
De la misma manera, para la atención a amenazas -en amplio sentido- a la salud pública por parte de los órganos de gobernanza en salud, proponemos tres niveles que implicarían facultades y atribuciones proporcionales a la gravedad:
• Estado normal: No hay amenazas a la salud pública.
• Amenaza inminente: El órgano ejecutivo podrá tomar medidas que conforme a criterio de los expertos de salud sean pertinentes para evitar el ingreso de una enfermedad con potencial de propagarse rápidamente al territorio; o bien, de una ya existente en el territorio y que tenga un potencial de rápida propagación.
• Emergencia Sanitaria: Máximo estado de amenaza a la salud pública. Una enfermedad de rápida propagación ha ingresado al territorio o es inminente una epidemia. Ante ello, los órganos del sistema de salud tendrán facultades extraordinarias y podrán acceder al fondo monetario señalado anteriormente, con el cuál podrán hacerse de personal, insumos para la salud e infraestructura hospitalaria para la atención de la población. El órgano ejecutivo queda facultado para emitir decretos temporales de observancia obligatoria para la ciudadanía, que deberán ser revisados inmediatamente por un órgano de control constitucional -como un tribunal constitucional o corte suprema- para analizar su apego a los Derechos Humanos y a la Constitución.
III. Aplicación a México.
En el México actual, quien lleva a cabo una rectoría del sistema de salud es el poder ejecutivo mediante la secretaría de salud. El secretario de salud es nombrado y removido libremente por el presidente de la República, en términos de lo dispuesto por el artículo 89 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Esta dependencia del poder ejecutivo encuentra prescritas sus funciones en el artículo 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, así como la Ley General de Salud.
Sin juzgar sobre lo acertado o no de las medidas tomadas por el Gobierno Mexicano ante el COVID -dado que no es nuestro propósito-, un sistema de salud independiente probablemente se hubiera anticipado a la llegada del virus a tierras mexicanas, actuando en defensa de la salud pública sin tener impedimento o contratiempo alguno, todo dentro de las facultades y competencias que la Constitución le concederían.
Ahora bien, para hacer posible un modelo de gobernanza sanitaria en México como el propuesto, se necesitaría presentar una iniciativa de reforma a la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, con la cual se adicione en su artículo 4º los principios rectores para un nuevo sistema de salud, así como las bases orgánicas que le doten de autonomía e independencia como un nuevo camino para garantizar el Derecho Humano a la Salud. Con esta reforma se suprimiría la Secretaría de Salud, abrogándose lo dispuesto en la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal con referencia a dicha secretaría; además, consideraríamos necesaria la promulgación de una nueva Ley General de Salud que se adecue al nuevo sistema, así como la de una Ley orgánica en la que se distribuyan y definan las competencias dentro del nuevo sistema autónomo.
Dado que el Sistema de Salud sería único, misma suerte que la Secretaría de Salud correrían el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), quedando las funciones de proveer servicios públicos de salud bajo el nuevo sistema constitucionalmente autónomo. Las funciones ajenas a proveer servicios de salud de estos dos últimos organismos señalados pueden quedar bajo competencia de la Secretaría del Trabajo.
Dada la existencia de México como un Estado Federal, sería necesario que en dicha reforma se establezca que las entidades federativas adopten en sus constituciones locales el mismo modelo de gobernanza en salud.
De esta manera se estaría dando paso a nuevas instituciones necesarias para fortalecer el sistema de salud mexicano. En este caso, la secretaría de salud se extingue para dar lugar a un órgano con autonomía constitucional dotado de independencia política y económica, así como atribuciones y competencias que le permitirían fortalecer la salud pública y afrontar rápidamente cualquier amenaza hacia ella. De igual manera, integraría efectivamente a áreas poco explotadas en México, como lo son la salud mental y la salud preventiva.
IV. Conclusión
La actual crisis causada por el COVID-19 deja como reflexión la necesidad de un sistema sanitario fortalecido, independiente y dirigido por especialistas en la materia, quienes en base a sus conocimientos científicos y técnicos hubiesen tomado medidas anticipadas para prevenir los contagios en sus respectivos países, sin tener que estar supeditados a una voluntad superior a ellos que pueda interferir en la toma de decisiones que por razón del conocimiento en la materia les corresponde a ellos. De esta manera se dejaría atrás a un antiguo sistema centralizado administrativamente en el que individuos no especialistas en el tema y que responden ante un electorado, tienen a su cargo el destino de la salud de muchos ciudadanos; pues creemos que la rectoría del sistema de salud debe ser tecnócrata.
Por otro lado, establecer que cosa es y qué cosa no es gobernanza puede ser complicado; sin embargo, estamos de acuerdo que en ella existe una intervención no solo gubernamental, cosa que puede lograrse al encabezar a los órganos ejecutivo y de administración por personal procedente de distintos sectores, siempre que sean especialistas en la salud y en la administración en salud.
Sin duda este tema puede dar para un trabajo mucho más extenso y especializado en desarrollar más a fondo una propuesta en la que se exploten las capacidades de un sistema de salud dotado de los principios rectores propuestos.
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